KruimelpadHome Aanmeldingsformulier kandidaat-bewoner woonzorgcentra Aanmeldingsformulier kandidaat-bewoner woonzorgcentraJavaScript moet ingeschakeld zijn om dit formulier te kunnen gebruiken.Inschrijvingsformulier WZC 't Meiland - Villa RosaVelden met een * zijn verplicht.Persoonlijke gegevensVoornaamAchternaamGeboortedatumStraatnaamHuisnummerHuisnummer toevoegingPostcodeWoonplaatsTelefoonnummer/GSMHuisartsNaamTelefoonnummerGegevens contactpersoon 1Wie contacteren voor meer info en opvolging van het inschrijvingsdossier?VoornaamAchternaamStraatnaamHuisnummerHuisnummer toevoegingPostcodeWoonplaatsTelefoonnummerE-mailadresVerwantschap met kandidaat-bewonerGegevens contactpersoon 2VoornaamAchternaamStraatnaamHuisnummerHuisnummer toevoegingPostcodeWoonplaatsTelefoonnummerE-mailadresVerwantschap met kandidaat-bewonerAanwezige ThuiszorgThuiszorg Zorgbedrijf Sint-TruidenMaaltijdbedeling aan huisPoetshulpGezinszorgAndereThuiszorg andere dienstenThuisverplegingMaaltijdbedeling aan huisPoetshulpOppasdienstGezinszorgAndereGeenHuidige verblijfplaatsVerblijft momenteel/komt vanZiekenhuisWoonzorgcentrumThuisAndereAndereMantelzorgnetwerkBelangrijke info i.v.m. het mantelzorgnetwerk (familie, vrijwilligers, ...)MedicatieverklaringIk neem er kennis van dat, wanneer ik het medicatiebeheer in handen geef van het WZC er omwille van hygiëne- en veiligheidsvoorschriften, geen thuismedicatie wordt overgenomen in het WZC, ik leg vóór de verhuis naar het WZC geen grote voorraad medicatie aan.BijlagenOm een eerste inschatting te kunnen maken van het zorgprofiel is het belangrijk om volgende documenten bij te voegen:Verplicht mee te sturen: verpleegkundige evaluatieschaal (in te vullen door thuisverpleegkundige of huisarts)Indien van toepassing: diagnostisch bilan dementie (in te vullen door huisarts of geneesheer specialist)Documenten downloadenKlik hieronder op de titels om de documenten die je nodig hebt, te downloaden.Verpleegkundige evaluatieschaalDiagnostisch bilan dementie Documenten uploadenUpload hier je ingevulde document verpleegkundige evaluatieschaal Slechts één bestand.64 MB limiet.Toegestane types: gif, jpg, png, bmp, eps, tif, pict, psd, txt, rtf, html, odf, pdf, doc, docx, ppt, pptx, xls, xlsx, xml, avi, mov, mp3, ogg, wav, bz2, dmg, gz, jar, rar, sit, svg, tar, zip. Upload hier je ingevulde document diagnostisch bilan dementie Slechts één bestand.64 MB limiet.Toegestane types: gif, jpg, png, bmp, eps, tif, pict, psd, txt, rtf, html, odf, pdf, doc, docx, ppt, pptx, xls, xlsx, xml, avi, mov, mp3, ogg, wav, bz2, dmg, gz, jar, rar, sit, svg, tar, zip. Zorgbedrijf Sint-Truiden verwerkt mijn persoonsgegevens in overeenstemming met de toepasselijke wet- en regelgeving, waaronder de Europese privacywet (AVG) van 24.05.2016.Mijn gegevens worden enkel verwerkt in het kader van mijn inschrijving én bij opname in het kader van de uitvoering van de overeenkomst en in het kader van het administratief en zorgdossier. Ik geef toestemming aan Zorgbedrijf Sint-Truiden om relevante gegevens te delen met bevoegde derden in kader van het administratief, zorg- en medisch dossier. Ik verklaar dat mijn gegevens naar waarheid verstrekt zijn en dat ik elke relevante wijziging in mijn persoonsgegevens zoals mijn medische, sociale en financiële situatie onmiddellijk en spontaan zal melden aan Zorgbedrijf Sint-Truiden.Er werd mij meegedeeld dat ik de volledige privacyverklaring kan nalezen op de website www.zorgbedrijfsinttruiden.be, ik ben op de hoogte dat ik hiervan eveneens een afdruk kan vragen. Ik verklaar uitdrukkelijk kennis te hebben genomen van de privacyverklaring en ik geef uitdrukkelijk toestemming aan Zorgbedrijf Sint-Truiden om de persoonsgegevens die ik verstrek conform het hier bovenstaande en de privacyverklaring te gebruiken.Laat dit veld leeg
