Inschrijvingsformulier WZC 't Meiland - Villa Rosa

Velden met een * zijn verplicht.

Persoonlijke gegevens

Voornaam

Achternaam

Geboortedatum

Straatnaam

Huisnummer

Huisnummer toevoeging

Postcode

Woonplaats

Telefoonnummer/GSM

Huisarts

Naam

Telefoonnummer

Gegevens contactpersoon 1

Wie contacteren voor meer info en opvolging van het inschrijvingsdossier?

Voornaam

Achternaam

Straatnaam

Huisnummer

Huisnummer toevoeging

Postcode

Woonplaats

Telefoonnummer

E-mailadres

Verwantschap met kandidaat-bewoner

Medicatieverklaring

Ik neem er kennis van dat, wanneer ik het medicatiebeheer in handen geef van het WZC er omwille van hygiëne- en veiligheidsvoorschriften, geen thuismedicatie wordt overgenomen in het WZC, ik leg vóór de verhuis naar het WZC geen grote voorraad medicatie aan.

Bijlagen

Om een eerste inschatting te kunnen maken van het zorgprofiel is het belangrijk om volgende documenten bij te voegen:

Verplicht mee te sturen: verpleegkundige evaluatieschaal (in te vullen door thuisverpleegkundige of huisarts)
Indien van toepassing: diagnostisch bilan dementie (in te vullen door huisarts of geneesheer specialist)

Documenten downloaden

Klik hieronder op de titels om de documenten die je nodig hebt, te downloaden.

Verpleegkundige evaluatieschaal

Diagnostisch bilan dementie

Documenten uploaden

Upload hier je ingevulde document verpleegkundige evaluatieschaal

Slechts één bestand.
64 MB limiet.
Toegestane types: gif, jpg, png, bmp, eps, tif, pict, psd, txt, rtf, html, odf, pdf, doc, docx, ppt, pptx, xls, xlsx, xml, avi, mov, mp3, ogg, wav, bz2, dmg, gz, jar, rar, sit, svg, tar, zip.

Upload hier je ingevulde document diagnostisch bilan dementie

Ik verklaar uitdrukkelijk kennis te hebben genomen van de privacyverklaring en ik geef uitdrukkelijk toestemming aan Zorgbedrijf Sint-Truiden om de persoonsgegevens die ik verstrek conform het hier bovenstaande en de privacyverklaring te gebruiken.